В каких случаях необходимо направление на лечение и что делать, если в его выдаче отказывают

Вопрос о направлениях на лечение и диагностику вызывает немало вопросов. Пациенты часто интересуются: действительно ли медицинскую помощь можно получить только по направлению и на самом ли деле оно всегда должно быть оформлено по форме 057/у-04? Эксперты ОМС разъяснили,  в каких случаях направление является обязательным, как его получить и что делать в случаях, если в выдаче такого направления отказывают.

Роль направления по форме 057у-04

Для плановой госпитализации пациента, проведения диагностических и реабилитационных мероприятий, для получений консультаций у узких специалистов необходимо предварительно получить специальное направление. Только с этим документом пациент получает право провести соответствующее обследование или лечь в больницу по страховому полису ОМС. Таким документом является «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» - статистическая форма 057у-04. 

Направление при амбулаторном лечении и при направлении на исследования к отдельным врачам

Для получения первичной врачебной помощи, которая оказывается в поликлиниках терапевтами, участковыми терапевтами, педиатрами, участковыми педиатрами и врачами общей практики (семейными врачами), направление не нужно. Пациент самостоятельно обращается в выбранную им для получения первичной медицинской помощи организацию. 

Что касается получения первичной специализированной медпомощи, которая оказывается врачами специалистами в амбулаторном звене, то направление необходимо. Его выдает участковый терапевт, и после его получения пациент уже самостоятельно может записаться на приём к специалисту узкого профиля в поликлинике (невролог, эндокринолог, кардиолог, аллерголог-иммунолог, гастроэнтеролог и другие). 

Для прохождения определённых обследований в поликлинике (например, лабораторные, инструментальные и другие) также нужно получить направление от терапевта или же узкого специалиста.  Иногда случается так, что пациенту  необходимы исследования, которые не проводятся в поликлинике, для которых необходимо стационарное наблюдение. В этом случае врач поликлиники выдаёт соответствующее направление на госпитализацию. Как правило, это касается обследований под общей анестезией или исследований, при которых требуется наблюдение врача как до его проведения, так и после - например, эндоскопические и лапароскопические манипуляции. 

Если же нет показаний для проведения стационарного обследования, а в поликлинике нет или вышло из строя необходимое оборудование, врач направляет пациента в  другую медицинскую организацию в соответствии с «Приказом по временной маршрутизации».
 
Направление при госпитализации в стационары своего региона

Для получения специализированной медпомощи (стационарной) в своём регионе направление является обязательным. Исключения составляют случаи, когда пациенту оказывается медицинская помощь в экстренной или неотложной форме. Выдать такое направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию по форме 057/у-04 может любой профильный специалист поликлиники, к которой прикреплён пациент, то есть не только семейный врач, участковый терапевт или педиатр, а любой профильный специалист, например хирург, уролог, кардиолог, гинеколог, работающие в поликлинике прикрепления.

Этот документ даёт право пройти комплексное обследование с использованием современных методов и оборудования, пройти лечение в условиях профильного стационара, получить консультации профильных специалистов. Такое же направление нужно и для получения медицинской помощи  в условиях дневного стационара. 

Есть ли ограничение на выбор стационаров?

По закону гражданин осуществляет выбор медицинской организации. Пациент имеет право выбрать любую медицинскую организацию, оказывающую необходимую стационарную медицинскую помощь в рамках программы ОМС в соответствующем регионе*. Более того, врач обязан проинформировать пациента обо всех медицинских организациях, оказывающих необходимую помощь и участвующих в территориальной программе ОМС. Как правило, выбирается медицинская организация, в которой есть свободные места по нужному профилю. Если пациент хочет оперироваться в конкретной медорганизации своего региона, но там нет мест, и он не может получить туда направление, то проблему можно решить.

- Пациенту нужно обратиться в страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС Правда, сроки ожидания плановой госпитализации в выбранной пациентом  больнице, если она полностью загружена, могут превысить установленные законом 30 дней, о чём его проинформируют, - подчёркивает Елена Третьякова, заместитель руководителя рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации ОМС.

Важно: если в вашем регионе необходимая медицинская помощь не оказывается, нет необходимых специалистов или оборудования, врач обязан выдать направление на обследование или госпитализацию в медицинскую организацию другого региона.

Направление при госпитализации в федеральные центры

Другой порядок действует, если пациенту нужно получить специализированную медицинскую помощь, лечение в федеральной медицинской организации. С 1 января 2021 года получить туда направление можно только при наличии определённых показаний, утверждённых приказом Минздрава 1363н. К таким показания относятся:

* нетипичное течение заболевания или отсутствия эффекта от проводимой терапии;
* методы лечения невыполнимы по ОМС в территориальном медицинском учреждении;
* высокий риск хирургического вмешательства в связи с тяжёлым осложнением заболевания;
* необходимость повторного хирургического вмешательства;
* необходимость дополнительного обследования;
* необходимость повторной госпитализации в федеральное медицинское учреждение.
Если  есть эти показания, пациенту не имеют права отказать в направлении. Его также выдает лечащий врач либо врач-специалист медорганизации, в которой пациент проходит диагностику и лечение. Лечащий врач сам (через информсистему или на бумажном носителе) формирует комплект документов – направление на госпитализацию в федеральную медицинскую организацию, выписку из медицинской документации, сведения о согласии на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя.

По закону пациент вправе обратиться в федеральную медицинскую организацию напрямую для плановой госпитализации.

- При наличии результатов лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз, он может самостоятельно обратиться в ФМО для оказания медицинской помощи. В этом случае направление не потребуется, в случае положительного решения ФМО по поводу госпитализации его оформят непосредственно в федеральной медицинской организации, - отмечает советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков.

При выборе федеральной медицинской организации врач также  информирует пациента о возможности выбрать место лечения среди клиник, участвующих в реализации базовой программы ОМС. 

Что делать в случае возникновения трудностей при госпитализации?

Важно знать, что само направление – это важный документ. Если его выписал врач, это означает, что у пациента есть медицинские показания к тому или иному виду медицинской помощи или медицинскому вмешательству.

- При наличии направления у пациента медицинская организация обязана оказать медицинскую помощь бесплатно, в рамках программы государственных гарантий, - подчёркивает Михаил Пушков.

Причиной для отказа в выдаче направления может стать только отсутствие достаточных показаний для госпитализации или отсутствие необходимых документов. Однако пациенты сталкиваются со сложностями.

Если  речь идет о госпитализации, о лечении в поликлинике и медицинский работник отказывается выдать направление, эффективно обратиться свою страховую медицинскую организацию, то есть ту, которая выдала полис ОМС.

- Рассмотрение жалоб и обращений от пациентов – профильная задача страховых медицинских организаций, бесплатных помощников пациента. Страховщики примут обращение и в короткие сроки помогут решить проблему. У представителей СМО много возможностей – начиная со звонка в администрацию медицинской организации для решения текущих трудностей и заканчивая проведением экспертизы качества медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения, например неправомерный отказ в выдачи направления, отказ в госпитализации, - говорит Михаил Пушков. 

Кроме того, нужно знать, что в большинстве случаев факт выдачи направления фиксируется в медицинской карте пациента, поэтому ретроспективно врач-эксперт страховой медицинской организации может отследить, насколько достигнута цель лечения, и комплексно оценить качество медицинской помощи.

*Об этом прямо указано в пункте 4 статьи 21 Федерального закона РФ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и пункте 17 Положения об организации оказания специализированной медицинской помощи, утверждённого Приказом Минздрава РФ №796н от 2 декабря 2014 года.


Публикация подготовлена страховой медицинской организацией «Капитал МС»