Рисунок pixabay.com
Эксперты ОМС составили рейтинг самых острых вопросов пациентов, а также рассказали о возможностях страховых медицинских организаций по решению трудностей в процессе получения медпомощи.
Сроки получения медицинской помощи в поликлиниках
Самая часто встречающая жалоба – нужно оперативно записаться на приём, а запись к специалисту недоступна. Вместе с тем, по закону*, врач-терапевт должен принять в срок не более 24 часов с момента обращения в поликлинику, а «узкий» врач-специалист - в срок не более 14 рабочих с момента получения пациентом соответствующего направления. Если же у пациента острая боль, повышение температуры, то медицинская помощь оказывается без записи. В большинстве таких случаев речь идёт о неотложной медицинской помощи, в Программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи установлено, что в течение двух часов с момента обращения в медицинскую организацию пациента должен принять врач. Также при наличии острой боли можно вызвать неотложную помощь на дом.
- К сожалению, часто эти сроки не соблюдаются. В этом случае рекомендую обратиться к руководству медицинской организации, и если проблема на этом уровне не будет решена, - в страховую медицинскую организацию. Страховые представители сделают всё возможное, чтобы медицинская помощь была оказана в срок. Для этого есть все ресурсы: начиная со звонка в администрацию медицинской организации и заканчивая проведением экспертизы качества медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения, - подчёркивает эксперт рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков Михаил Пушков.
В ситуациях, когда в поликлинике нет определённого «узкого» специалиста или нет необходимого оборудования для прохождения обследования, пациенту должно быть выдано соответствующее направление от врача на проведение исследования/консультации.
- Оно подтверждает наличие показаний, то есть необходимость в их проведении. И если в поликлинике нет нужного оборудование или оно вышло из строя, нет определённого специалиста, врач должен направить пациента в другую медицинскую организацию, где медицинскую помощь окажут, - отмечает Пушков. Кстати, сроки для проведения исследований** не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения такой процедуры.
- Если же пациенту отказывают в выдачи такого направления, страховщик запросит меддокументацию, и в случае наличия показаний обеспечит его выдачу, - отмечает эксперт.
Оплата бесплатной медицинскую помощи
Ещё одним важным вопросом для пациентов остаётся правомерность оплаты из своего кармана медицинской помощи, которая должна оказываться бесплатно. Это касается как ситуаций в поликлиниках - когда пациенту предлагают платный приём или обследование в случае его заинтересованности в сокращения сроков ожидания записи, или же предлагают оплатить выдачу определённого направлении или рецепта, так и лечения в стационаре - когда просят оплатить лекарственные препараты или медицинские изделия в период лечения.
- Все эти предложения являются нарушением прав пациента на получение бесплатной медицинской помощи. Медицинские организации государственной формы собственности оказывают бесплатную медицинскую помощь, которая финансируется из бюджета, страховых взносов и других поступлений, и не имеют права подменять бесплатную помощь платной. Если у вас есть показания, то медицинская помощь должна быть оказана бесплатно, - подчёркивает советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков.
Если у пациента возникают сомнения в правомерности таких предложений со стороны медицинской организации, также необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию.
- Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель поможет разобраться в ситуации, переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решён, – поясняет эксперт.
В тех же случаях, когда пациент, находясь в стационаре, уже заплатил за медпомощь или по направлению лечащего врача что-то купил в аптеке, он может возместить свои расходы. Для этого нужно сохранить чек/договор на предоставление платных услуг и затем обратиться в страховую организацию с заявлением о возмещении затраченных средств.
- На основе представленных документов будет проведена экспертиза оказанной медицинской помощи. Если выявлены нарушения, например, препараты, которые приобретались пациентом за свой счёт, входят в гарантированный перечень и стандарт оказания медицинской помощи при заболевании пациента и были назначены врачом в период стационарного лечения, то медицинской организации будет предъявлена претензия о возмещении пациенту затраченных денежных средств и предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке через возмещение пациенту неправомерно израсходованных средств, – поясняет Пушков.
Важно: нужно помнить, что все виды диагностических и лечебных процедур, осуществленные по инициативе пациента при отсутствии медицинских показаний, он оплачивает сам из личных средств. Но если пациенту отказано в бесплатном обследовании, и он сам его оплатит, и будут выявлены серьёзные отклонения и будет установлено заболевание, то он вправе написать жалобу в СМО и рассчитывать на возврат средств.
Защита интересов пациента в суде
Конечно, большинство трудностей в ходе получения медицинской помощи можно решить без судебных разбирательств с помощью специалистов СМО. Но бывают и более серьёзные ситуации – когда медицинская помощь оказана некачественно, и пациент получил осложнения, стал инвалидом или произошла трагедия со смертельным исходом. В этом случае пациент или его родственники имеют полное право восстановить свои нарушенные права – получить моральную или материальную компенсацию за некачественно оказанную медпомощь (в том числе и на обеспечение затрат для приобретения лекарственных препаратов и исследований, последующее долечивание, если эту услугу можно получить только на платной основе).
Страховая медицинская организация выступит на стороне пациента в случае установления дефектов оказания медицинской помощи, которые находятся в причинно-следственной связи с исходом лечения.
- Мы не заинтересованы в уголовном преследовании врача, мы стоим на основе защиты гражданских прав. И цивилизованное решение – это возмещение морального и материального ущерба в рамках гражданского судопроизводства. Сегодня в функции СМО входит именно восстановление нарушенного права пациента за счёт справедливого судебного решения, - подчёркивает член совета общественных организаций по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, советник «Капитал-МС» Алексей Старченко.
В страховую медицинскую организацию нужно обращаться сразу, если пациент принял решение судиться с медицинской организаций.
- Акт экспертизы качества оказанной медицинской помощи, в котором указываются её дефекты, является важным доказательством вины медорганизации. Пациент идёт с ним в суд. Сегодня есть несколько решений Верховного суда, где чётко говорится о том, что экспертиза СМО должна обязательно приниматься к рассмотрению судами. Часто страховых экспертов привлекают в качестве третьей стороны в судах, и тогда на пальцах он объясняет суду особенности этих дефектов, их причинно-следственную связь, доказывает вину медорганизации, - отмечает Алексей Старченко.
В практике страховых компаний также существует подготовка кассационных и апелляционных жалоб в интересах пациента об увеличении суммы компенсации морального вреда. Так, например, в Омской области вред от ненадлежащего качества оказания медпомощи малолетнему ребёнку изначально был оценен в 70 тысяч рублей. Однако, руководствуясь постановлением пленума Верховного суда, страховая медицинская организация «Капитал-МС» выступила в защиту прав пациента и направила в суд апелляционную жалобу, где подробно описала причинённый вред, особенности вины медучреждения, особенности организма ребёнка. В итоге сумма компенсации возросла до 900 тысяч рублей - маме и 500 тысяч рублей – пострадавшему ребёнку.
- Пациенту в таких серьёзных ситуациях сложно оставаться один на один с медицинской организацией. Медицинская организация – это целых штат юристов, врачей. Конечно, мы рекомендуем для своей защиты использовать все ресурсы страховых медицинских организаций, - подчеркивает Алексей Старченко.
*Сроки оказания медицинской помощи в поликлиниках регламентированы Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, которая ежегодно утверждается Правительством РФ.
**Любые диагностические инструментальные рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональную диагностику, ультразвуковое исследование и лабораторные исследования, а также компьютерная томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансная томография и ангиография.
Публикация подготовлена страховой медицинской организацией «Капитал МС»