Фото ru.freepik.com
Контроль за нарушениями
Как отмечают эксперты системы ОМС, наиболее частым нарушением со стороны медучреждений - около 80% случаев - является как раз несвоевременная постановка на диспансерный учёт. Хотя по закону взрослые пациенты с сахарным диабетом должны постоянно наблюдаться у врача-терапевта, а диспансерное наблюдение должно быть установлено в течение трёх рабочих дней после постановки диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях либо после получения выписного эпикриза из стационара*. Аналогичный алгоритм существует и для детей с выявленным сахарным диабетом. Поэтому, как только установлен диагноз «сахарный диабет», необходимо срочно обратиться к врачу для постановки на учёт.
Нужно знать, что при диспансерном наблюдении пациентов с СД в рамках ОМС предусмотрен довольно большой объём необходимых и регулярных исследований. Однако страховые медицинские организации, проводя проверки, часто находят нарушения.
- Увы, нередки нарушения нормативов. Это нарушения клинических рекомендаций, не проведение всего комплекса положенных обследований, нужных консультаций и осмотров, - отмечает член совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Надежда Гришина.
Поэтому будет не лишним напомнить, какие именно обследования положены пациентам с сахарным диабетом.
Анализы
Для больных СД-1 и СД-2 типов в возрасте старше 18 лет по программе ОМС предусмотрены следующие анализы:
* 1 раз в 3 месяца - уровень гликированного гемоглобина (HbA1c).
* Не реже 1 раза в год - общий (клинический) и биохимический (белок общий, кальций общий, общий холестерин, ХЛНП, ХЛВП, триглицериды, билирубин общий, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, калий, натрий, мочевая кислота).
* 1 раз в год - общий (клинический) анализ мочи.
* Не реже 1 раза в год - определение альбумина в утренней порции мочи или соотношения альбумина/ креатинина в утренней порции мочи.
* Не реже 1 раза в год - расчёт скорости клубочковой фильтрации не реже 1 раза в год.
Для больных СД-1 типа в возрасте до 18 лет:
* Не реже двух раз в год - исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA1c).
* Не реже 1 раза в 5 лет - анализ биохимического общетерапевтического (общий холестерин, липопротеины низкой плотности, триглицериды), начиная с возраста 10 лет.
* 1 раз в год - исследование уровня антител к тканевой трансглутаминазе или/и антител к эндомизию (IgA или IgG при дефиците IgA) при диагностике диабета или при длительности диабета 2-5 лет.
* 1 раз в год – исследование уровня тиреотропного гормона, свободного тироксина, антител к тиреопероксидазе и антител к тиреоглобулину при диагностике диабета или при отсутствии данных результатов за последние 2 года.
* 1 раз в год – определение уровня альбумина в моче и креатинина в плазме крови с оценкой соотношения альбумин/креатинин альбуминурию у пациентов, начиная с возраста 11 лет или при длительности заболевания более 5 лет.
Для больных СД-2 типа в возрасте до 18 лет рекомендуется проведение регулярного самоконтроля глюкозы с измерением глюкозы крови глюкометром с целью достижения оптимального гликемического контроля и снижения риска осложнений. Рекомендации по частоте самоконтроля гликемии при СД-2 у детей индивидуальны и зависят от применяемой сахароснижающей терапии и уровня компенсации углеводного обмена.
Измерение гликемии не реже 3 - 4 раз в неделю у детей на монотерапии метформином, не реже 6 раз в день на интенсифицированной схеме инсулинотерапии. При целевом уровне гликированного гемоглобина на фоне монотерапии метформином обычно достаточно нескольких измерений гликемии в течение недели: натощак и после приёма пищи. При повышении уровня гликированного гемоглобина, во время сочетанной патологии или присоединившегося заболевания, возникновении симптомов гипер- и гипогликемии следует увеличить частоту самоконтроля. Пациентам на инсулинотерапии необходимо проводить самоконтроль гликемии более часто: до 4 - 10 раз в день.
Осмотры, инструментальные исследования и рекомендации
Пациенты с СД должны постоянно наблюдаться у врача-терапевта, а дети - у врача-педиатра.
- Важно знать, что врач должен выполнять и комплексное обследование стоп - не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее - не реже 1 раза в год. Также он должен проводить визуальный осмотр и пальпацию мест инъекций и проверку техники инъекций инсулина не реже 1 раза в 6 месяцев у пациентов, находящихся на инсулинотерапии, - отмечает советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков.
Для пациентов с СД 1-го типа врач должен дать рекомендации по самоконтролю гликемии не менее 4 раз в сутки с помощью глюкометра, а также назначить или скорректировать инсулинотерапию для улучшения показателей гликемического контроля. А для пациентов с СД-2 типа врач должен назначить или скорректировать сахароснижающую терапию для улучшения показателей гликемического контроля.
Всем пациентам с СД ежегодно должны регистрировать ЭКГ 1 раз в два года должно проводиться УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, щитовидной железы и паращитовидных желез (при отсутствии других показаний/заболеваний). При наличии гипертонической болезни, ожирения, ИБС ежегодно нужно проводить кроме ЭКГ также и ЭХО КГ. Если у вас наблюдаются головокружения, снижение трудоспособности, утомляемость, головные боли, снижении слуха, зрения, необходимо провести УЗДГ сосудов головы и шеи и КТ головного мозга.
Для больных с диагнозом «сахарный диабет» обязателен ежегодный профилактический приём у офтальмолога и невролога, в том числе и для детей с 11 лет или при длительности заболевания более 5 лет. При этом офтальмолог должен регулярно выполнять биомикроскопию глаза и глазного дна под мидриазом - не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год. Кроме того, для детей предусмотрена консультация медицинского психолога - как для пациента, так и для его родителя (законного представителя).
Возникают проблемы - обращайтесь в СМО
Поскольку диспансерное наблюдение регламентировано различными нормативными актами, это позволяет страховым медицинским организациям в системе ОМС отслеживать правильность и качество медицинской помощи. При любых сложностях при диспансерном наблюдении необходимо обращаться в страховую медицинскую организацию.
- Если вам отказывают в определённых исследованиях, вы не можете попасть к офтальмологу, неврологу, вас не информируют о том, какой объём обследований полагается, в любом спорном случае – обращайтесь в свою страховую компанию, - подчеркивает Михаил Пушков.
Публикация подготовлена пресс-службой страховой медицинской компании «Капитал МС»
*Приказ Минздрава России от 15.03.2022 №168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми».